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建設リサイクル法様式一覧
建設リサイクルガイドライン様式一覧
泥土リサイクル指針様式一覧
環境物品等調達方針様式一覧

最終更新日:令和4(2022)年4月28日

建設リサイクル法に基づく届出 様式一覧
ダウンロード
様式第一号 届出書
(別表1~3 分別解体等の計画等)
様式第二号 変更届出書
(別表1~3 分別解体等の計画等)
PDFファイル171KB)

エクセルファイル版ダウンロード322KB

[参考様式](民間工事等用)
説明書・告知書・法第13条及び省令第4条に基づく書面・再資源化等報告書・建設工事取止届・届出対象外報告書・委任状・受領書・案内図・設計図又は写真・工程表PDFファイル186KB)

手引き(記入例)はこちらPDFファイル2.0MB)

ワードファイル版ダウンロード(参考様式)95KB

[参考様式](公共工事用)
通知書・案内図・説明書・告知書・法第13条及び省令第4条に基づく書面・再資源化等報告書PDFファイル240KB)

手引き(記入例)はこちらPDFファイル2.0MB)

ワードファイル版ダウンロード(参考様式)72KB

建設リサイクル法の届出・通知はオンラインでもできます。(※)
オンライン申請を是非ご利用ください。
詳しくはこちら
※東京都が受理する届出・通知が対象です。
令和3年10月18日~オンライン受付開始。

  1. (注)
  2. 1 建設リサイクル法については、パンフレットPDFファイル1.81MB)や「法律の概要」をご確認ください。
  3. 2 発注者が定める建設リサイクル法に関する工事実施要領等もご確認ください。
[紙の届出書を窓口に提出する場合]
提出書類〈各2部〉
届出書(変更届出書)
別表1~3(該当するもの)
別紙(工程表:届出書の工程の概要が書ききれない場合に添付)
設計図又は写真
案内図
  1. (注)
  2. 1 届出書の提出部数は「2部」とします。1部は受付後に返却します。
  3. 2 添付図書は、法定されているものの他に「案内図」を提出していただきます。

(注)提出書類の詳細については、届出先の窓口にお問い合わせください。

建設リサイクルガイドライン様式一覧
ダウンロード
1 各種調査に関する様式
建設泥土調査票PDFファイル144KB) 建設泥土調査票:エクセルファイル
(177KB)
コンクリート塊調査票PDFファイル55KB) コンクリート塊調査票:エクセルファイル
(11KB)
処理土等供給(受入)調査票PDFファイル53KB) 処理土等供給(受入)調査票:エクセルファイル
(14KB)
しゅんせつ土砂処分予定量調査票PDFファイル53KB) しゅんせつ土砂処分予定量調査票:エクセルファイル
(12KB)
しゅんせつ土砂有効利用量調査票PDFファイル94KB) しゅんせつ土砂有効利用量調査票:エクセルファイル
(13KB)
緑のリサイクル実態調査票PDFファイル63KB) 緑のリサイクル実態調査票:エクセルファイル
(15KB)
木材使用実績調査票PDFファイル205KB) 木材使用実績調査票:エクセルファイル
(24KB)
2 リサイクル実施に関する様式
リサイクル計画書(基本(予備)設計段階)PDFファイル157KB) リサイクル計画書(基本(予備)設計段階):エクセルファイル
(19KB)
リサイクル計画書(詳細(実施)設計段階)PDFファイル160KB) リサイクル計画書(詳細(実施)設計段階):エクセルファイル
(19KB)
リサイクル計画書(解体工事用)PDFファイル159KB) リサイクル計画書(解体工事用):エクセルファイル
(21KB)
リサイクル計画書(積算段階)PDFファイル162KB) リサイクル計画書(積算段階):エクセルファイル
(19KB)
リサイクル阻害要因説明書(積算段階)PDFファイル192KB) リサイクル阻害要因説明書(積算段階):エクセルファイル
(13KB)
搬入予定民間受入地届PDFファイル62KB) 搬入予定民間受入地届:エクセルファイル
(15KB)
民間受入地搬入確認報告書PDFファイル51KB) 民間受入地搬入確認報告書:エクセルファイル
(15KB)
リサイクル証明書(建設発生土)PDFファイル48KB) リサイクル証明書(建設発生土):エクセルファイル
(13KB)
建設発生土搬出のお知らせPDFファイル60KB) 建設発生土搬出のお知らせ:エクセルファイル
(11KB)
リサイクル阻害要因説明書(工事完了段階)PDFファイル211KB) リサイクル阻害要因説明書(工事完了段階):エクセルファイル
(17KB)
有害物質等チェックリスト(建材等、設備・機器等)PDFファイル247KB) 有害物質等チェックリスト(建材等、設備・機器等):エクセルファイル
(15KB)
再資源化完了報告書(せん定枝葉等)PDFファイル53KB) 再資源化完了報告書(せん定枝葉等):エクセルファイル
(15KB)
リサイクル証明書(せん定枝葉等)PDFファイル61KB) リサイクル証明書(せん定枝葉等):エクセルファイル
(15KB)
リサイクルガイドラインに基づく「工事現場一斉点検票」PDFファイル313KB) リサイクルガイドラインに基づく「工事現場一斉点検票」:エクセルファイル
(61KB)

(注)建設リサイクルガイドラインの詳細は、「東京都建設リサイクルガイドライン」をご確認ください。

泥土リサイクル指針様式一覧
ダウンロード
一体施工システム内処理土搬入申請書PDFファイル42KB) 一体施工システム内処理土搬入申請書:ワードファイル
(37KB)
建設泥土再資源化等計画(実績)書PDFファイル33KB) 建設泥土再資源化等計画(実績)書:ワードファイル
(50KB)
建設泥土リサイクル証明書(有価物)PDFファイル27KB) 建設泥土リサイクル証明書(有価物):ワードファイル
(32KB)
建設泥土リサイクル証明書(建設資材化)PDFファイル22KB) 建設泥土リサイクル証明書(建設資材化):ワードファイル
(28KB)
リサイクル伝票PDFファイル25KB) リサイクル伝票:ワードファイル
(34KB)
産業廃棄物再生活用業指定申請書PDFファイル53KB) 産業廃棄物再生活用業指定申請書:ワードファイル
(38KB)
変更届PDFファイル26KB) 変更届:ワードファイル
(33KB)
産業廃棄物再生活用業実績報告書PDFファイル25KB) 産業廃棄物再生活用業実績報告書:ワードファイル
(32KB)
建設泥土再生利用計画書(自ら利用)PDFファイル24KB) 建設泥土再生利用計画書(自ら利用):ワードファイル
(42KB)
建設泥土の工事間利用に関する確認書PDFファイル41KB) 建設泥土の工事間利用に関する確約書:ワードファイル
(47KB)
海面処分場の覆土材利用に関する確認書PDFファイル46KB) 海面処分場の覆土材利用に関する確認書:ワードファイル
(47KB)
新海面処分場の基盤整備用材利用に関する確認書PDFファイル49KB) 新海面処分場の基盤整備用材利用に関する確約書:ワードファイル
(47KB)
建設泥土リサイクル伝票PDFファイル21KB) 建設泥土リサイクル伝票:ワードファイル
(45KB)
適正処理証明書(建設泥土)PDFファイル23KB) 適正処理証明書(建設泥土) :ワードファイル
(33KB)

(注)建設泥土リサイクルの詳細は、「東京都建設泥土リサイクル指針(PDFファイル2.0MB)」をご確認ください。

環境物品等調達方針様式一覧
環境物品等使用予定(実績)チェックリスト(令和3年度)excelファイル663KB)
(島しょ地域)環境物品等使用予定(実績)チェックリスト(令和3年度)excelファイル135KB)
環境物品等使用予定(実績)チェックリスト(令和4年度)excelファイル688KB)
(島しょ地域)環境物品等使用予定(実績)チェックリスト(令和4年度)excelファイル188KB)

(注)環境物品等調達の詳細は、「東京都環境物品等調達方針」をご確認ください。