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建設リサイクル法様式一覧
建設リサイクルガイドライン様式一覧
泥土リサイクル指針様式一覧
環境物品等調達方針様式一覧

最終更新日：令和３（2021）年４月１日

名称 ダウンロード
様式第一号　届出書
(別表１～３　分別解体等の計画等)
様式第二号　変更届出書
(別表１～３　分別解体等の計画等)（PDFファイル171KB）

エクセルファイル版ダウンロード322KB
［参考様式］(民間工事等用)
説明書・告知書・法第13条及び省令第４条に基づく書面・再資源化等報告書・建設工事取止届・届出対象外報告書・委任状・受領書・案内図・設計図又は写真・工程表（PDFファイル186KB）

手引き(記入例)はこちら（PDFファイル2.0MB）

ワードファイル版ダウンロード（参考様式）95KB
［参考様式］(公共工事用)
通知書・案内図・説明書・告知書・法第13条及び省令第４条に基づく書面・再資源化等報告書（PDFファイル240KB）

手引き(記入例)はこちら（PDFファイル2.0MB）

ワードファイル版ダウンロード（参考様式）72KB
  1. （注）
  2. 1　建設リサイクル法については、パンフレット（PDFファイル1.81MB）や「法律の概要」をご確認ください。
  3. 2　発注者が定める建設リサイクル法に関する工事実施要領等もご確認ください。
提出書類〈各２部〉
届出書（変更届出書）
別表１～３（該当するもの）
別紙（工程表：届出書の工程の概要が書ききれない場合に添付）
設計図又は写真
案内図
  1. （注）
  2. 1　届出書の提出部数は「２部」とします。１部は受付後に返却します。
  3. 2　添付図書は、法定されているものの他に「案内図」を提出していただきます。

（注）提出書類の詳細については、届出先の窓口にお問い合わせください。

建設リサイクルガイドライン様式一覧
名称 ダウンロード
１　各種調査に関する様式
建設泥土調査票（PDFファイル62KB） 建設泥土調査票：エクセルファイル
(178KB)
コンクリート塊調査票（PDFファイル23KB） 覆土材調査票（シールド工事等における一体施工システム内改良予定工事）：エクセルファイル
（12KB)
処理土等供給（受入）調査票（PDFファイル35KB） 処理土等供給（受入）調査票：エクセルファイル
（14KB)
しゅんせつ土砂処分予定量調査票（PDFファイル38KB） しゅんせつ土砂処分予定量調査票：エクセルファイル
（13KB)
しゅんせつ土砂有効利用量調査票（PDFファイル35KB） しゅんせつ土砂有効利用量調査票：エクセルファイル
（13KB)
緑のリサイクル実態調査票（PDFファイル27KB） 緑のリサイクル実態調査票：エクセルファイル
（15KB)
木材使用実績調査票（PDFファイル24KB） 木材使用実績調査票：エクセルファイル
（28KB)
２　リサイクル実施に関する様式
リサイクル計画書（基本（予備）設計段階）（PDFファイル49KB） リサイクル計画書（基本（予備）設計段階）：エクセルファイル
（41KB)
リサイクル計画書（詳細（実施）設計段階）（PDFファイル51KB） リサイクル計画書（詳細（実施）設計段階）：エクセルファイル
（49KB)
リサイクル計画書（解体工事用）（PDFファイル49KB） リサイクル計画書（解体工事用）：エクセルファイル
（50KB)
リサイクル計画書（積算段階）（PDFファイル52KB） リサイクル計画書（積算段階）：エクセルファイル
（42KB)
再生資源利用計画書　―建設資材搬入工事用―
再生資源利用促進計画書　―建設副産物搬出工事用―（PDFファイル99KB）

記入例はこちら（PDFファイル130KB）
再生資源利用実施書　―建設資材搬入工事用―
再生資源利用促進実施書　―建設副産物搬出工事用―（PDFファイル99KB）

記入例はこちら（PDFファイル130KB）
搬入予定民間受入地届（PDFファイル35KB） 搬入予定民間受入地届：エクセルファイル
（17KB)
民間受入地搬入確認報告書（PDFファイル30KB） 民間受入地搬入確認報告書：エクセルファイル
（16KB)
リサイクル証明書（建設発生土）（PDFファイル24KB） リサイクル証明書（建設発生土）：エクセルファイル
（13KB)
建設発生土搬出のお知らせ（PDFファイル30KB） 建設発生土搬出のお知らせ：エクセルファイル
（11KB)
リサイクル阻害要因説明書（積算段階）（PDFファイル56KB） リサイクル阻害要因説明書（積算段階、工事完了段階）：エクセルファイル
（14KB)
リサイクル阻害要因説明書（工事完了段階）（PDFファイル74KB） リサイクル阻害要因説明書（積算段階）：エクセルファイル
（18KB)
有害物質等チェックリスト（建材等、設備・機器等）（PDFファイル87KB） 有害物質等チェックリスト（建材等、設備・機器等）：エクセルファイル
（16KB)
再資源化完了報告書（せん定枝葉等）（PDFファイル30KB） 再資源化完了報告書（せん定枝葉等）：エクセルファイル
（16KB)
リサイクル証明書（せん定枝葉等）（PDFファイル20KB） リサイクル証明書（せん定枝葉等）：エクセルファイル
（16KB)
リサイクルガイドラインに基づく「工事現場一斉点検票」（PDFファイル127KB） リサイクル証明書（せん定枝葉等）：エクセルファイル
（97KB)

（注）建設リサイクルガイドラインの詳細は、「東京都建設リサイクルガイドライン」をご確認ください。

建設泥土リサイクル指針様式一覧
名称 ダウンロード
一体施工システム内処理土搬入申請書（PDFファイル42KB） 一体施工システム内処理土搬入申請書：ワードファイル
（37KB)
建設泥土再資源化等計画（実績）書（PDFファイル33KB） 建設泥土再資源化等計画（実績）書：ワードファイル
（50KB)
建設泥土リサイクル証明書（有価物）（PDFファイル27KB） 建設泥土リサイクル証明書（有価物）：ワードファイル
（32KB)
建設泥土リサイクル証明書（建設資材化）（PDFファイル22KB） 建設泥土リサイクル証明書（建設資材化）：ワードファイル
（28KB)
リサイクル伝票（PDFファイル25KB） リサイクル伝票：ワードファイル
（34KB)
産業廃棄物再生活用業指定申請書（PDFファイル53KB） 産業廃棄物再生活用業指定申請書：ワードファイル
（38KB)
変更届（PDFファイル26KB） 変更届：ワードファイル
（33KB)
産業廃棄物再生活用業実績報告書（PDFファイル25KB） 産業廃棄物再生活用業実績報告書：ワードファイル
（32KB)
建設泥土再生利用計画書（自ら利用）（PDFファイル24KB） 建設泥土再生利用計画書（自ら利用）：ワードファイル
（42KB)
建設泥土の工事間利用に関する確認書（PDFファイル41KB） 建設泥土の工事間利用に関する確約書：ワードファイル
（47KB)
海面処分場の覆土材利用に関する確認書（PDFファイル46KB） 海面処分場の覆土材利用に関する確認書：ワードファイル
（47KB)
新海面処分場の基盤整備用材利用に関する確認書（PDFファイル49KB） 新海面処分場の基盤整備用材利用に関する確約書：ワードファイル
（47KB)
建設泥土リサイクル伝票（PDFファイル21KB） 建設泥土リサイクル伝票：ワードファイル
（45KB)
適正処理証明書（建設泥土）（PDFファイル23KB） 適正処理証明書（建設泥土） ：ワードファイル
（33KB)

（注）建設泥土リサイクルの詳細は、「東京都建設泥土リサイクル指針（PDFファイル2.0MB）」をご確認ください。

環境物品等調達方針様式一覧
環境物品等使用予定（実績）チェックリスト（令和2年度）（excelファイル671KB）
（島しょ地域）環境物品等使用予定（実績）チェックリスト（令和2年度）（excelファイル159KB）
環境物品等使用予定（実績）チェックリスト（令和3年度）（excelファイル671KB）
（島しょ地域）環境物品等使用予定（実績）チェックリスト（令和3年度）（excelファイル160KB）

（注）環境物品等調達の詳細は、「東京都環境物品等調達方針」をご確認ください。