第1号様式(第5条関係)

案の申出に係る土地所有者等に対する説明状況報告書

　東京のしゃれた街並みづくり推進条例施行規則第5条第1項の規定により、案の申出に係る土地所有者等に対する説明の状況を下記のとおり報告します。
年　　月　　日　
　東京都知事　殿
報告者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　(　　　)　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
記

1　案の申出に係る地区整備計画の案の内容となるべき事項の概要
　(1)　案の申出に係る地区計画の名称
　(2)　案の申出に係る地区整備計画を定める区域
2　土地所有者等に対する説明の状況
　(1)　案の申出に係る地区整備計画の案の内容となるべき事項に関する説明会を開催した場合の開催状況	
　	開催年月日	年　　月　　日	　	
	開催の通知等を行い、説明会への参加を周知した地区とその地区を設定した理由	開催対象地区　　　　：

		当該開催対象地区を設定した理由
(右のア、イ又はウいずれかに○を付けてください。)	：ア　案の申出に係る地区整備計画を定める区域
　イ　案の申出に係る地区計画の区域
　ウ　その他(　　　　　　　　　　)		
	開催の周知方法	　		
	参加人数	　　　　　　　　　人		
	意見陳述者数	　　　　　　　　　人		
	陳述のあった意見の要旨	　		
　(2)　案の申出に係る地区整備計画の案の内容となるべき事項を、説明会以外の方法で周知した場合の方法	
　	　	　	
注　1　説明会の開催とそれ以外の方法による周知を併用した場合は、(1)(2)の両方に記入してください。
　　2　上記表中に書ききれない場合は、別紙に記述して添付してください。
　　3　説明会等で配布した資料を添付してください。	
(日本産業規格A列4番)