第12号様式（第15条関係）
軽微変更該当証明申請書

年　　月　　日　

　東京都知事　　　　　　殿	
　	申請者の住所又は主たる事務所の所在地	　	
申請者の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　

　都市の低炭素化の促進に関する法律施行規則第46条の２の規定により、下記の低炭素建築物新築等計画の変更が同規則第44条の軽微な変更に該当していることを証する書面の交付を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

記

１　変更する低炭素建築物新築等計画の認定番号
　　　　　　　　　　　第　　　　　号

２　変更する低炭素建築物新築等計画の認定年月日
　　　　　　　　　　　年　　月　　日

３　変更する低炭素建築物新築等計画の認定通知書交付者

　(本欄には記入しないでください。)	
　	受付欄	証明番号欄	　　	
	年　　月　　日	年　　月　　日		
	第　　　　　号	第　　　　　号		
	担当者氏名	　	担当者氏名	　		
(注意)
１　添付書類として、都市の低炭素化の促進に関する法律施行規則第41条第１項に規定する図書のうち変更に係るもの及び同規則別記様式第５の第２面から第６面までに記載すべき事項を記載した書類を添えてください。
２　申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。	
（日本産業規格Ａ列４番）