第９号様式（第13条関係）

工事完了報告書
年　　月　　日　
　東京都知事　　　　殿	
　	認定建築主の住所又は主たる事務所の所在地	　	
	認定建築主の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　	

　認定低炭素建築物新築等計画に基づく建築物の建築工事が完了したので、東京都都市の低炭素化の促進に関する法律施行細則第13条の規定により報告します。

記

１　低炭素建築物新築等計画の認定番号
　　　　　　　　　　　第　　　　　号
２　低炭素建築物新築等計画の認定年月日
　　　　　　　　　　　年　　月　　日
３　認定に係る建築物の位置

４　計画に従って建築物の建築工事が完了したことを確認した建築士
　　　　　　　　　　　　　(　　級)建築士(　)登録第　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　(　　級)建築士事務所(　)知事登録第　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　所在地

５　建築工事完了の日
　　　　　　　　　　　年　　月　　日
(本欄には記入しないでください。)	
　	受付欄	認定番号欄	　	
	年　　月　　日	年　　月　　日		
	第　　　　　号	第　　　　　号		
	係員氏名	　	係員氏名	　		
(注意)　認定建築主が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。	
（日本産業規格Ａ列４番）