第４号様式（第９条関係）

取下げ届
年　　月　　日　

　東京都知事　　　　殿	
　	申請者の住所又は主たる事務所の所在地	　	
	申請者の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　	
　下記の申請を取り下げたいので、東京都都市の低炭素化の促進に関する法律施行細則第９条第１項の規定により届け出ます。

記

１　低炭素建築物新築等計画の認定申請受付番号
　　　　　　　　　　　第　　　　　号
２　低炭素建築物新築等計画の認定申請受付年月日
　　　　　　　　　　　年　　月　　日
３　認定に係る建築物の位置

４　取下げの理由

　(本欄には記入しないでください。)	
　	受付欄	認定番号欄	　	
	年　　月　　日	年　　月　　日		
	第　　　　　号	第　　　　　号		
	係員氏名	　	係員氏名	　		

(注意)　申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。	
（日本産業規格Ａ列４番）