第３号様式の２（第９条関係）
構造計算適合性判定の申請をした旨の届	
　	　下記のとおり、　　　　年　　月　　日付けで構造計算適合性判定を申請したので、東京都建築基準法施行細則第９条第４項の規定により、届け出ます。

年　　　月　　　日　　　

　建築主事　殿

建築主　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	　	
	　	法人にあつては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名		
	記		
	(1)　申請をした都道府県又は指定構造計算適合性判定機関	変更前	名称	　		
			事務所所在地	　		
		変更後
(申請先)	名称	　		
			事務所所在地	　		
	(2)　申請書提出年月日及び受理番号	　　　　年　　月　　日　　　確認　第　　　　　号		
	(3)　敷地の地名地番	　		
	(4)　建築物等の用途	　		
	※受付欄	都		
		　		
　(注意)１　※印のある欄は、記入しないでください。
　　　　２　(1)変更前欄については、構造計算適合性判定の申請先を建築基準法施行規則別記第２号様式第二面第7欄に記載したものから変更した場合に記載してください。

 （日本産業規格Ａ列４番）