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年　月　日

第　　　　　号	

宅地造成に関する工事の完了検査申請書

宅地造成等規制法第１３条第１項の規定による検査を申請します。

令和　　年　　月　　日

東京都多摩建築指導事務所長　殿

造成主　住所
氏名　　　　　　　　　　　　

１	
工事完了年月日	
令和　　年　　月　　日	

２	
許可番号	
多建開　　第　　号	

３	
許可年月日	
令和　　年　　月　　日	

４	
工事をした土地の
所在及び地番	

５	
工事施工者
住所氏名	

６	
備考	

［注意］
１　※印のある欄は記載しないこと。
２　申請者、造成主、設計者又は工事施行者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。