第２号様式（第１条関係）
　（表）

屋　外　広　告　物　安　全　点　検　報　告　書

　東京都屋外広告物条例施行規則第１条第３項の規定により、下記のとおり報告します。

年　　月　　日　　
　東京都知事　殿
　　　　　　　　　　　　　報告者（申請者）　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　（　　　　）
（法人にあつては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）	

　下記の結果は、事実に相違ありません。

　　　　　　　　　　　　　屋外広告物管理者　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　（　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　資　格

記
	
	広告物等の種類			
	表示又は設置の場所			
	設置年月日	年　　月　　日	点検年月日	年　　月　　日		
	前回許可年月日・番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　号		
　	点検
箇所	点検項目	点検結果　※点検時基準	異常の内容と改善の内容	　	
			良好	経過観察	要
改善	対象外			
	基礎部・
上部構造	１　上部構造全体の傾斜、ぐらつき							
		２　基礎のクラック（ひび割れ）、支柱と根巻きとの隙間、支柱ぐらつき							
		３　鉄骨のさび発生、塗装の老朽化							
	支持部	１　鉄骨接合部（溶接部・プレート）の腐食、変形、隙間							
		２　鉄骨接合部（ボルト、ナット、ビス）のゆるみ、欠落							
	取付部	１　アンカーボルト・取付部プレートの腐食、変形							
		２　溶接部の劣化、コーキングの劣化等							
		３　取付対象部（柱・壁・スラブ）・取付部周辺の異常							
	表示部	１　表示面板・切り文字等の腐食、破損、変形、ビス等の欠落							
		２　側板、表示面板押さえの腐食、破損、ねじれ、変形、欠損							
		３　広告板底部の腐食、水抜き孔の詰まり							
		４　表示面の汚染、変色、はく離							
	照明装置	１　照明装置の不点灯、不発光							
		２　照明装置の取付部の破損、変形、さび、漏水							
		３　周辺機器の劣化、破損							
	その他	１　付属部材（装飾、振れ止め棒、鳥よけ、その他付属品）の腐食、破損							
		２　避雷針の腐食、損傷							
		３　その他点検した事項
（　　　　　　　　　　　　　　　 ）							
	※記載方法に関する注意事項については、裏面を御参照ください。		
（日本産業規格Ａ列４番）

（裏）
(注)
１　東京都屋外広告物条例第27条第１項又は第２項の規定による許可の申請前３か月以内に実施した点検結果を記入してください。
２　「屋外広告物管理者」の欄は、東京都屋外広告物条例施行規則第３条で定める広告物等を表示又は設置している場合のみ記入してください。この場合、資格の欄には、東京都屋外広告物条例施行規則第２条各号に定める屋外広告物管理者の資格の名称を記入するとともに、資格を証明する書類の写しを添付してください。
３　「設置年月日」の欄について、設置年月日が不明の場合は最初の許可年月日を記入してください。
４　「点検結果」の欄は、各点検項目について、以下区分に従つて該当する点検結果に○を記入してください。
　　良　　好：異常が認められない
　　経過観察：安全上支障のない軽微な異常が認められる
　　要改善：安全上支障のある異常が認められる
　　対象外：該当する点検項目がない
５　点検結果が「経過観察」の場合は、「異常の内容と改善の内容」欄に異常の内容を記入してください。
６　点検結果が「要改善」の場合は、必要な補修を行つた上で「異常の内容及び改善の内容」欄に異常と改善の内容を記入してください。
７　本報告書と合わせて、①点検後の広告物等の全景と表示面（複数の表示面を有する場合はそれぞれの面）を撮影したカラー写真、②点検結果が「要改善」の場合は、当該異常のあつた箇所の補修前及び補修後を撮影したカラー写真を提出してください。様式は任意です。