第４号様式（第３条関係）
 
認　　　定　　  申　　  請　　  書

　   東京都駐車場条例　第　　　条　　　第　　　項　　　　の規定により認定を受けたいので、
　 下記のとおり申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　東 京 都 知 事   殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者  住　所
  　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　 　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞　
                                                      電　話　　　  (       )
 　　　　　　　　　        　　　　         　 　法人にあつては、その事務所の
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　    　　所在地、名称及び代表者の氏名
記	 	
(1) 建 築 主 の 住 所
    及 び 氏 名	 　　　　　　　　　                       
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   電話   (      )　　　		
(2) 代 理 者 の 住 所
    及 び 氏 名	 　　　　　　　　　                       
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   電話   (      )　　　		
(3) 敷地の地名・地番			
(4) 建築及び
用途変更の有無	□　有　（ 新築 ・ 増築 ・ 用途変更 ）
□　無		
(5) 地　域・地　区	１（　　　　　）駐車場整備地区　　　  　 　  ２　商業地域
３　近隣商業地域　　　  　４  周辺地区　　  　５　自動車ふくそう地区		
(6) 認定申請の理由      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

                         		
 ※
受
付
欄	                       　  　

                       	   ※認 定 番 号 欄		
		       　　  年 　  月  　 日		

（注意）１　小型車対応とは、幅2.3ｍ以上×奥行き5ｍ以上、普通車対応とは、幅2.5ｍ以上　　　
×奥行き6ｍ以上、障害者対応とは、幅3.5ｍ以上×奥行き６ｍ以上、荷さばき対応　　　
とは、幅3ｍ以上×奥行き7.7ｍ以上×はり下高さ３ｍ以上、又は幅４ｍ以上×奥行　　　
き６ｍ以上×はり下高さ３ｍ以上の規模を有する駐車施設をいいます。
         　２　※欄は記入しないでください。