第12号様式（第11条関係）
（第１面）

年　　月　　日　　
認定申請書

　　東京都知事　　殿

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　	
　	(法人にあっては、その事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名)	
電話番号　　　　　　　　　　　　

　高齢者、障害者等が利用しやすい建築物の整備に関する条例第14条の規定により認定を受けたいので、下記のとおり申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。	
　	※　支 庁 受 付 欄	※　都受付欄	※　決定欄	　	
	年　　月　　日	年　　月　　日	　		
	第　　　　号	第　　　　号			
	担当者名		担当者名				

　(注意)
　　※印のある欄は記入しないでください。	
（日本産業規格Ａ列４番）

　	１　建築主等の住所及び氏名	電話　　(　　)　　　　	　	
	２　代理者の住所及び氏名	電話　　(　　)　　　　		
	３　敷地の地名・地番	　		
	４　地域・地区	　		
	５　建築物の主要用途	　	６　建築物の数	棟
	７　最高の高さ	　　　メートル		
	　	申請部分	申請以外
の部分	合計	敷地面積に対する割合	敷地面積に対する割合の限度		
	８　敷地面積	平方メートル	平方メートル	平方メートル	　	　		
	９　建築面積	平方メートル	平方メートル	平方メートル	※　　パーセント	※　　パーセント		
		(1)	(　　)	(　　)	(　　)				
	10　　延べ面積	平方メートル	平方メートル	平方メートル	※　　パーセント	※　　パーセント		
	　	(1)	(　　)	(　　)	(　　)		　		
		(2)	(　　)	(　　)	(　　)				
		(3)	(　　)	(　　)	(　　)				
		(4)	(　　)	(　　)	(　　)				
		(5)	(　　)	(　　)	(　　)				
		(6)	(　　)	(　　)	(　　)				
		(7)	(　　)	(　　)	(　　)				
		(8)	(　　)	(　　)	(　　)				
		(9)	(　　)	(　　)	(　　)				
		(10)	(　　)	(　　)	(　　)				
		(11)	(　　)	(　　)	(　　)				
		(12)	(　　)	(　　)	(　　)				
		(13)	(　　)	(　　)	(　　)				
		(14)	(　　)	(　　)	(　　)				
	11※備考			
　	
（第２面）
（日本産業規格Ａ列４番）

（第３面）
(注意)
　１　４欄は、当該地域又は地区における建蔽率及び容積率も記入してください。
また、建築物の敷地が2以上の区域、地域又は地区にわたる場合には、それぞれの区域、地域又は地区ごとに建蔽率及び容積率を記入してください。
２　９欄は、建築物全体の建築面積を記入してください。
３　９欄(1)は、建築物に建築基準法施行令第２条第１項第２号に規定する特例軒等を設ける場合において、当該特例軒等のうち当該建築物の外壁又はこれに代わる柱の中心線から突き出た距離が水平距離１メートル以上５メートル未満のものにあっては当該中心線で囲まれた部分の水平投影面積を、当該中心線から突き出た距離が水平距離５メートル以上のものにあっては当該特例軒等の端から同号に規定する国土交通大臣が定める距離後退した線で囲まれた部分の水平投影面積を記入してください。その他の建築物である場合においては、９欄と同じ面積を記入してください。
　４　10欄には、(1)から(13)までを含めた建物全体の床面積を記入してください。
また、(1)から(13)までは、それぞれ次の用途に供する部分の床面積を記入してください。
　　(1)　地階でその天井が地盤面からの高さ1メートル以下にあるものの住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分
　　(2)　エレベーターの昇降路の部分
　　(3)　共同住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの共用の廊下又は階段の用に供する部分
　　(4)　住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものに設ける機械室その他これに類する建築物の部分(建築基準法施行規則第10条の４の４に規定する建築設備を設置するためのものであって、同規則第10条の４の５各号に掲げる基準に適合するものに限る。)で、知事が交通上、安全上、防火上及び衛生上支障がないと認めるもの
　　(5)　自動車車庫その他の専ら自動車又は自転車の停留又は駐車のための施設(誘導車路、操車場所及び乗降場を含む。)の用途に供する部分
　　(6)　専ら防災のために設ける備蓄倉庫の用途に供する部分
　　(7)　蓄電池(床に据え付けるものに限る。)を設ける部分
　　(8)　自家発電設備を設ける部分
　　(9)　貯水槽を設ける部分
　　(10)　宅配ボックス(配達された物品(荷受人が不在その他の事由により受け取ることができないものに限る。)の一時保管のための荷受箱をいう。)を設ける部分
　　(11)　建築基準法令以外の法令の規定により、容積率の算定の基礎となる延べ面積に算入しない部分
　(12)　住宅の用途に供する部分
　(13)　老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分
５　住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものについては、10欄(1)の床面積は、その地階の住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分の床面積から、その地階のエレベーターの昇降路の部分又は共同住宅若しくは老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの共用の廊下若しくは階段の用に供する部分の床面積を除いた面積とします。	
（日本産業規格Ａ列４番）
（第４面）
　　６　10欄(14)は、容積率の算定の基礎となる延べ面積(各階の床面積の合計から(1)に
記入した床面積(この面積が敷地内の建築物の住宅及び老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分(エレベーターの昇降路の部分又は共同住宅若しくは老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの共用の廊下若しくは階段の用に供する部分を除く。)の床面積の合計の３分の１を超える場合においては、敷地内の建築物の住宅及び老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分(エレベーターの昇降路の部分又は共同住宅若しくは老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの共用の廊下若しくは階段の用に供する部分を除く。)の床面積の合計の３分の１の面積)、(2)から(4)までに記入した床面積、(5)から(10)までに記入した床面積(これらの面積が、次のアからカまでに掲げる建築物の部分の区分に応じ、敷地内の建築物の各階の床面積の合計にそれぞれアからカまでに定める割合を乗じて得た面積を超える場合においては、敷地内の建築物の各階の床面積の合計にそれぞれアからカまでに定める割合を乗じて得た面積)及び(11)に記入した床面積を除いた面積)を記入してください。
　　ア　自動車車庫その他の専ら自動車又は自転車の停留又は駐車のための施設(誘導車路、操車場所及び乗降場を含む。)の用途に供する部分　５分の１
　　イ　専ら防災のために設ける備蓄倉庫の用途に供する部分　50分の１
　　ウ　蓄電池(床に据え付けるものに限る。)を設ける部分　50分の１
　　エ　自家発電設備を設ける部分　100分の１
　　オ　貯水槽を設ける部分　100分の１
カ　宅配ボックス（配達された物品（荷受人が不在その他の事由により受け取ることができないものに限る。)の一時保管のための荷受箱をいう。)を設ける部分　100分の１	
（日本産業規格Ａ列４番）